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陈湘君证治经验

归档日期:11-18       文本归类:虎杖      文章编辑:爱尚语录

  陈湘君,女,1939年3月出生,浙江省杭州市人,教授、主任医师、上海市名中医。1962年毕业于上海中医学院六年制医疗系,现任上海中医药大学中医内科教研室主任、博士生导师,上海中医药大学附属龙华医院内科主任,全国中医药学会风湿病分会委员,上海中医药学会理事,上海中医药学会风湿病分会副主任委员,上海中医药学会老年病分会副主任委员,上海中医药学会内科分会委员,上海市皮肌炎医疗协作中心主任,上海市类风关医疗协作中心副主任委员。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

  行医近40年,擅长于运用中医和西医两套理论对内科常见病、疑难病作出双重诊断,并运用中医辨证和西医辨病的方法治疗内伤杂病。尤其对风湿病有较深的造诣,她认为风湿病是一组由于正气亏虚(免疫功能低下或免疫功能失调,抵抗力低下)以致外邪入侵而致组织与关节,内脏受损的疾病,因此主张扶助正气与祛除病邪相结合来治疗风湿病。在中医理论指导下,充分运用中医内外合治的特色,并积极采用现代医学各种先进检测手段诊断与随访疾病的治疗效果,不仅使中医药治疗风湿病有较好的疗效,而且使中医药治疗风湿病的机理也取得了进展,目前已总结出治疗类风关、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多肌炎、干燥综合征、硬皮病、痛风等风湿病的经验方。

  94年她主持的“内服益气温阳,外用祛风活血对类风关的临床与实验研究”获上海市中医药科技进步二等奖,96年他主持的“滋阴解毒法为主对系统性红斑狼疮免疫紊乱调节作用的研究”获上海市中医药科技进步三等奖,95年参与的“癌转移过程中癌细胞与血管内皮细胞关系及益肺抗癌饮对其影响”获上海市科技进步二等奖,96年参与的“益肺抗瘤饮对肺癌生长转移的病理学改变的影响”获上海市中医药科技进步二等奖。

  91年、94年、99年分别应邀赴日本、捷克、美国、越南、泰国等国进行风湿病学术交流,94年、96年、98年多次应邀赴台湾与香港地区进行风湿病学术讲座,受到国内外同行一致好评,94年获英国剑桥国际名人传记中心证书。

  陈湘君教授认为系统性红斑狼疮的病机,是在肝肾精血阴津亏虚邪火内生的基础上,感受风湿热毒或因曝晒日光,内外相合,两热相搏,导致气血逆乱,阴阳失调,经脉痹阻,脏腑亏损,故系统性红斑狼疮是一个肝肾亏损为本,邪毒亢盛为标,本虚标实的疾病。治疗当以滋养肝肾、清热解毒为原则。由于其病程漫长,症状复杂,因此其邪正虚实并非一成不变。根据患者临床症状,陈教授将本病分为五型。

  (一)热毒炽盛型:相当于急性发作型暴发型,多见于少女,来势凶猛,病情严重。主要症候:高热稽留,面手胸腔等处出现红疹红斑,颜色鲜红、灼热或手足出现瘀斑,关节肌肉酸痛较甚,头痛剧烈,目赤、咽痛,口干口苦,气粗喘急,尿赤便秘,烦躁不宁,甚至谵妄,四肢不时抽搐,或吐血、鼻血、尿血,舌质红绛或光绛少津,苔黄糙,脉多弦数。治则:清热解毒,凉营清心。常用药物:生地、玄参、紫草、蚤休、丹皮、水牛角、赤芍、白花蛇舌草、板蓝根、金银花、山栀、青蒿。高热不退加人造牛黄、安宫牛黄丸、醒脑净;神志昏迷加神犀丹、紫雪丹、鲜菖蒲或针刺人中、百会;手足抽搐加羚羊角、钩藤、全蝎。该型多采用中西医结合共同抢救,以中药清热解毒,凉营开窍为主,同时辅以中等量激素短程治疗。

  (二)肝肾阴虚型:大多为缓解及稳定期,多见于中老年妇女。主要症候:头晕耳鸣,神疲乏力,不耐劳作,低热缠绵或稍事活动即热度升高,午后颧面升火,面颊及手掌、手指尖红斑隐隐,腰酸膝软,脱发,月经不调,苔薄舌红,脉细数。治则:滋养肝肾,清热通络。常用药物:生地、熟地、知母、黄柏、茯苓、山茱萸肉、丹皮、牛膝、玄参、赤芍、白芍、草河车、丹参、旱莲草、白花蛇舌草。潮热不退加青蒿、地骨皮;脱发加首乌、枸杞子、女贞子;面颊口腔红斑溃疡加芙蓉叶、野蔷薇花、碧玉散。

  经脉痹阻型:多见于以肝损害为主者。主要症候:关节肌肉酸痛,腰脊酸软,肝脾肿大,淋巴结肿痛,胸胁掣痛,部位固定,脘腹胀闷,纳少,头晕心烦,月经不调,面颊及指尖红斑色褐或不甚鲜红,或有雷诺氏现象,唇舌紫或有瘀斑,脉弦细而涩。治则:养阴柔肝,活血通络。常用药物:生地、玄参、枸杞子、当归、赤芍、白芍、丹皮、郁金、丹参、虎杖、半枝莲、白花蛇舌草、蚤休、红花。肝脾肿大加莪术、鳖甲煎丸。胁痛加川楝子、延胡索、平地木;关节酸痛加寻骨风、威灵仙;肢端紫绀加地龙、益母草;斑片色褐加桃仁、生蒲黄。

  (四)气阴两亏型:多见于缓解期。主要症候:身热时起时伏,热势昼升夜降,怕风自汗或潮热盗汗,短气乏力,头晕,心悸少寐。面颊、四肢红斑隐隐,舌嫩红,脉细濡。治则:气阴双补。常用方药:太子参、麦冬、五味子、生地、玄参、丹皮、赤芍、黄芪、白术、茯苓、黄精、丹参、白花蛇舌草、甘草。自汗盗汗加淮小麦、煅龙骨、煅牡蛎;心慌气短,脉结代加苦参、远志、炙甘草。

  (五)脾肾阳虚型:多见于以肾损害后期为主。主要症候:面色苍白,颜面、下肢浮肿,精神痿靡,周身无力,畏寒肢冷,纳少便溏,心悸短气,手足紫绀,甚则出现胸水、腹水,尿少气急,舌质淡胖,脉沉细无力。常用方药:温补脾肾,兼清邪毒。常用药物:仙灵脾、巴戟肉、补骨脂、菟丝子、附子、山药、猪苓、茯苓、黄芪、白术、米仁、六月雪、草河车、白花蛇舌草。蛋白尿加玉米须、田字草、金樱子、米仁根;尿少腹胀加葶苈子、车前草、腹水草。

  祖国医学虽无类风湿性关节炎的病名,但根据其临床表现可归属于“痹证”、“历节风”等。历代医家对痹证论述非常详尽。根据《济生方》“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”及《类证治裁》“诸痹……良由营气先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭、正气为邪所阻……久而成痹”的理论,结合临床实践治验,认为类风关是以正气内虚、元气不足(禀赋不足,肝肾亏损,气血亏虚)为致病的基础,复因起居失常,劳累过度,产后体虚等因素,导致卫阳不固,腠理疏松,寒湿邪乘虚而入,搏结于筋骨、经络、关节、肌肉、痹阻不通,不通则痛,乃成痹证。类风湿病人除有关节肿胀重着,疼痛、皮下结节、畸形等局部表现外,还有乏力,面色苍白,食欲减退,形体消瘦,低热等。从全身症状来看,本病系全身属虚(气虚、血虚、阳虚),局部属实(寒凝、血瘀、痰阻),本虚标实的疾病,所以益气温阳,养血通络,补益肝肾以扶正,活血化痰以祛邪是本病的基本治则。

  类风关有活动期与缓解期之分,活动期以阳气不足、风寒湿热之邪大肆袭虐,患者素体肝肾不足,则邪更易深入久留。故活动期治疗以益气温阳、祛风散寒化湿、益肾通络为主。常用方药:黄芪、桂枝、巴戟天益气温阳散寒;防风、青风藤、乌梢蛇祛风通络;防己、猪苓、茯苓利湿;当归、红花活血,所谓“治风行治血”;首乌、骨碎补、狗脊补益肝肾,祛风除湿。若寒热夹杂或寒郁化热者则温凉并用,常加用知母、忍冬藤、土茯苓等清络热除湿毒等,此外,考虑患者“本虚标实”的特点,内服峻剂毒药不堪忍受,故适当辅以大辛大温峻猛之剂外用以祛邪。方用生川乌、生草乌、生半夏、细辛、红花、枯矾等煎汤薰洗,从而取得较理想的效果。缓解期邪实之象不明显,但由于患素体肝肾不足或气血阴阳之虚弱,留滞筋骨关节未尽之邪易于深入,转为痼疾,或邪气潜伏深处,一遇外邪,二者相合发病而致病情复发。因此,强调在病情的缓解期仍需坚持中医药的调治以治其本,益气养血,补益肝肾,防邪深入及逐邪外出,可用丸药膏剂内服。如益肾蠲痹丸、补中益气丸、六味地黄丸以及在冬季服用有针对性的膏滋药等。这类药物药效持久,既有效,病人服用又方便,且很少有副作用,易于实施。长期坚持治疗的病例,复发较少,关节强直、畸变的

  多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)是一较少见的自身免疫性结缔组织病,临床特征为肢体近端和颈部肌无力,有时伴肌肉疼痛,同时伴有特征性皮肤损害者为皮肌炎。病变主要为骨骼肌的肌纤维变性和间质炎性改变,但也常累及心脏,胃肠道和肺脏。实验室特点为血清肌酸激酶活性、萘缩酶、乳酸脱氢酶及各种转氨酶活性增高,70%的病人肌电图显示或多或少的特征性改变,病理特征为不规则的肌肉坏死,再生和炎症,常合并有其它的结缔组织病,在自身抗体中以抗肌肉成份抗体与抗核抗体及抗细胞浆抗体常见,迄今为止,现代医学认为本病病因未明,发病机理与体内免疫学异常,感染机制及遗传有关。

  祖国医学古代文献中虽没有多发性肌炎/皮肌炎的病名,但根据其不同阶段的临床表现可归属于不同病证。当病人以肌肉酸痛无力及或关节痛为主要表现者,可归属于“痹证”(肌痹、脾痹、肉痹)、“痹弱”的范畴,病程中当内脏受损,出现心悸、胸闷、咳嗽、气急、水肿、诸症,乃为痹证“内舍五脏”,可分别归属于“心悸”、“喘证”、“水肿”等病证,若病人以肌无力、肌肉萎缩为主要表现者可归属于“痿证”的范畴。总结前人论述结合多年的临床经验,陈湘君教授认为,本病的发生,内责于脾胃虚弱,外由风寒化热之邪入侵,而膏滞肥美饮食不节所伤为不内外因。益脾胃乃后天之本,气血生化之源,若脾胃虚弱、则气血生化无源,不能充养肌肉四肢,故见肌肉瘦削,萎软无力,以致上不能抬臂举重,下不能抬腿行走,甚至于吞咽、呼吸也感困难。且脾气亏虚,既不能健运水湿,以致湿浊内生,湿性粘滞,留而不去,气血运行不畅,则肌肉困重,酸痛无力;又无力御邪,风寒湿易于入侵,与内相合,日久化热成毒,血滞为瘀,湿毒瘀相搏,充斥肌肤,气血运行受阻,故肌肉肿痛无力,或持续高热或口渴心烦或身重乏力;若病久失治或误治,正气虚羸,气血亏虚,津液亏耗,筋脉肌腠失荣,遂出现肌肉萎缩,肢体不仁不用,脉虚之痿证;?

  (一)热毒炽感,蕴结肌肤型:多在烈日曝晒或接触化学物质于数日内出现眼睑、面颊、前胸、耳前后水肿性红斑,四肢和躯干也可见成片斑疹出现,其色鲜红,或有烧灼感或有痒、痛,手指关节处可见红色血疹伴有脱屑,四肢近端肌肉酸痛无力,甚则剧痛不可触按,严重者吞咽受阻,举头乏力,时有呛咳,声音嘶哑,全身软瘫,同时伴见面红目赤,身热不退,时觉心烦,口渴喜冷饮,便结溲赤,舌质红绛或有紫黯,苔薄燥而干,脉弦数或洪数。

  (二)素体阳虚,寒湿入络型:平素怕冷畏寒,神疲乏力,面色苍白,大便偏溏,四肢末端遏冷之后则见发白或发冷之象,移时缓解。外感风寒或久坐湿地后,则突发肢抬举无力伴酸痛,遇冷痛剧,关节周围可见紫红色斑疹伴脱屑,面部,四肢及眼睑也可见黯红色肿胀斑疹。伴见身热上扬,四肢乏力,周身酸楚,关节窜痛或兼肿胀,吞咽不利,舌淡苔薄白腻,脉浮紧。

  (三)邪热恋肺,内陷心营型:发病之初所见高热、咳嗽,痰黄稠或干咳无痰,胸闷气急,声音嘶哑,吞咽困难,时有呃咳,不久出现四肢无力,甚则迅速瘫痿,心悸怔忡,皮疹色鲜而肿或发而复隐,遍布全身。时伴气喘息粗,渴喜冷饮,烦躁不安,大便干结,小溲短赤。严重者神昏不醒或伴呕血黑便,或见尿少尿闭,舌质绛红而干,苔黄腻或光绛,脉滑数或结代无力。如抢救不及往往迅速出现阴阳离决之危象。

  (一)脾气亏虚型:全身皮疹消退或仅余淡淡红斑,眼睑虚浮,四肢肌肉近端微乏力,肌肉酸痛不明显,胃纳不佳,食少腹胀,面色不华,神疲乏力,少气懒言,虚汗频频,动则尤甚,时有头晕、目眩,或有心悸时作,大便偏溏,舌质淡边有齿印,脉细软无力,大多数恢复期病人属此型。

  (二)脾虚湿困型:局部红斑消退或色淡不退,四肢近端肌肉酸痛重着,甚则肿胀不消,关节酸痛,屈伸不利,四肢抬举、行走乏力。身体局部常有溃疡滋水,身体困重。面色恍白,神疲欲睡,少气懒言,声低语怯,头重头痛,时有自汗,食少脘闷,渴不欲饮,大便溏烂不爽,小便短少,舌淡边有齿印,苔白腻,脉细滑弱。

  (三)肝旺脾虚型:面部、眼睑、四肢仍时有红斑血疹发出,色鲜红,四肢近端肌肉时痛,情绪急躁时明显,四肢近端肌肉轻度萎缩,面色潮红或萎黄,时有胸闷腹胀,喜叹气,常感乏力,心烦易怒,怕热,动则汗出。口干口苦,胃纳不佳,时有头痛,目赤,耳鸣,吞酸,大便时干时溏,一日多次。舌淡苔薄白腻,脉弦缓或细涩。

  (四)脾肾阳虚型:局部红斑色淡或已消退,眼睑虚浮,四肢肌肉酸痛,重着,甚以肿痛不消,或肌肉萎痛。精神不振,神疲欲睡,面色(白光)白,形寒肢冷,腰膝酸软。时有心悸,喘咳,下肢浮肿,甚则全身浮肿,胸闷气短,动则汗出,唇甲青紫,四肢末端时有发冷发白之象,遇寒尤甚,大便一日数次,常有完谷不化,小便清长,夜尿增多,经少或淋漓不尽。舌质淡紫,舌形胖大,边有齿痕,苔薄白或白腻,脉沉细弱。

  (五)气虚血瘀型:局部红肿色淡不显或呈紫黯色,四肢肌肉以刺痛麻木为主,按之加剧,固着不移,双下肢废痿,行走不便。双手遇冷或情绪激动时则见发冷、发白、发紫,不久缓解。面色不华,胸胁脘腹常有症瘕积聚体疼痛,胁下可触及痞块,时有短气乏力,心悸,食少便溏,胃纳不佳。妇女可见痛经,包块,经色紫黯。舌质淡而有瘀斑或舌色紫黯,边多齿印,脉弦数。

  强直性脊柱炎(AI)是以中轴关节慢性炎症为主,原因不明的全身性疾病。其特点为几乎全部累及骶椎关节,常发生椎间盘纤维及其附近韧带钙化和骨性强直,实验室检查与血清HLA-B27密切相关,初期严重如侧发生脊柱强直,关节畸形以后,病情一般来讲不可逆转。故早期诊断,合诊治疗,遏制病情进展,降低致残率极为重要。

  祖国医学古代文献虽无“强直性脊柱炎”的病名,却有关于该病特征的描述如《内经》:“尻以代踵,脊以代首”,以及散见于众多医学文献中的如“背脊强直”等。1997年中国国家标准《中医后证治法术语》将其归属于:“旮痹”,乃为以腰脊疼痛,两胯活动受限,严重者脊柱弯曲变形,甚至强直僵硬,或背部酸痛,肌肉僵硬沉重感,阴雨天及劳累为甚的肢体痹类疾病。经过多年的临床研究与观察,陈湘君教授认为,本病由于先天肾阳气虚,督脉失于温养,盖肾主骨,肾阳为阳气之根本,督脉起于下极之俞,并于脊里……”能“总督诸阳”。肾督亏虚,易致寒邪凝滞,气血瘀阻而出现腰脊或全身多处关节冷痛僵硬,两胯活动受限,日久二凝痰成瘀,痰瘀互结,致脊柱身痛,僵硬强直变形。治疗以益肾温督,化痰活血通络为本病的基本治则。

  痛风是嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所引起的一组疾病。临床特点为高尿酸血症,反复发作的急性单关节炎,尿酸钠是形成痛风石沉积,痛风石性慢性关节炎,若未经适当治疗,最终通常发展为痛风性脊病。本病主要分为原发性和继发性两大类,原发性痛风临床以痛风性关节炎为主要表现,常伴有高脂血症,高血压病,糖尿病,动脉硬化及冠心病等;继发性者可由肾脏病、血液病及药物等多种原因引起,痛风为其并发症。祖国医学根据其反复发作的趾、跖趾关节、足背、足跟、踝、指等小关节红肿剧痛,关节畸形,(甚则形成“痛风石”)将其归为肢体痹病类疾病。经过多年的观察陈湘君教授认为,痛风虽属痹证范畴,但又与一般的痹证不同。一般痹证往往是在正虚卫外不固的基础上感受风寒湿热病邪,以致经络关节痹阻不通以痛,故治疗上,以祛风散寒、清热活血通络为法。痛风的发病,似与外感关系不大,而饮食不节为其重要的诱因,很多病人往往贪图一时口快,恣饮酒浆或恣食肥甘,以致迅即出现关节红肿热痛的病症,且每次发病均与饮食不节密切相关。脾为后天之本,司运化之职,脾胃健运则水谷俱化为精微气血,输布濡养脏腑器官。若脾胃素虚或嗜食醇膏肥甘损伤脾胃,则运化失健,湿浊之邪自内而生,留而不去蓄久化热,热感而发病。

  陈湘君教授认为“治病必求于本”。内伤杂病大多病情缠绵不已,虚证实象夹杂,寒热兼见,有时甚至舌脉与病情相佐。治病应能抓住根本,不为外象所惑,亦不惟舌脉辨证。如活动性系统性红斑狼疮患者,在面部红斑、发热的同时,大多伴见腰酸腿软,耳鸣脱发,口干舌红,五心烦热及女性月经不调等症,她认为该病应以肝肾阴虚,兼有内生热毒。临床治疗当以滋补肝肾之阴为本,并清解内蕴热毒。处方多以知柏地黄丸加白花蛇舌草、人工牛黄等中药为主。治疗此病百余例,收效良好。又如治疗一白塞氏病的年轻男性患者,尽管有面部潮红,舌红口干,口腔、阴器溃疡等“热象”,但同时又见畏寒、脊椎骨凉,四肢关节酸痛乏力,脉软等症,陈教授认为本病实为“阳虚”,内寒外热,热为假象,治拟温督益肾壮阳之法。重用鹿角胶、肉桂,引火归元以安肾,配以小剂量麻黄、附子、细辛,以走表散空而病减。曾治一多发性骨髓瘤患者,因放化疗副反应严重而中止治疗,慕名求治。患者发热咽痛,潮热时作,汗出气短,舌红口干,查血白细胞明显降低。陈教授认为,该患者为正虚,而邪气得以肆虐,重用人参,配以益气养阴解毒之品,扶正祛邪,调治数月,患者体健,恢复正常工作。强调顾护正气的重要性,不但可以控制病情发作,而且亦可

  在类风湿性关节炎的长期临床诊治过程中,陈教授认为,这类病人本质大多属阳虚阴寒内盛,故每见面苍白少华,少气懒言,畏寒,便溏等阳虚之证,然而临床亦常见患者局部有“红肿疼痛”存在,此为局部有邪热之聚。鉴于患者全身阳虚与局部邪热诸证同时存在,所以治疗时既要考虑其“阳虚”之本,亦不可忽略其“邪热”之标,陈教授遵从《灵枢本神》篇“节阴阳而调刚柔”之旨,治病求本,扶正祛邪,主张必须采用寒热并用、阴阳双调之法,才能使寒热错杂之病证得以缓解。对此,陈教授推桂枝芍药知母汤,认为该方是寒热并用、阴阳双调的代表方,临证仿其法而不拘其方,如以忍冬藤、知母、生石膏等清热解毒药直折局部之邪热;用温润的补骨脂、骨碎补及大辛大热的川乌、草乌等以温补肾阳,温经通络,治其阳虚寒盛之本;再酌加祛风通络活血之品。如治徐姓中年女性,关节疼痛3年余,部位固定,两手指近端指关节梭形肿胀,两腕及肘关节肿,按之灼热疼痛,伴有晨僵,形体消瘦,畏寒肢冷,腰酸酸软,舌苔薄质淡,脉细小数。类风湿因子阳性,血沉65mm/h,粘蛋白8.8mg%,右腕X线示腕间关节、掌腕关节间隙消失。陈教授辨证后认为久病必虚,其手足不温、畏寒、腰膝酸软乃脾肾阳虚、阴寒内盛之征,而局部关节肿胀灼热,乃邪阻经络郁而化热所致,治疗应温补脾肾,清热通络,寒热并举,阴阳双调。处方:生黄芪30克,炒白术12g补骨脂15g骨碎补15g桂枝9g米仁20g知母12g忍冬藤30g青风藤30g延胡索30g红花12g。守方加减,连服半年余,患者畏寒肢冷,腰膝酸软等症消失,面色转华,体重增加,两手指、腕及脏关节肿胀消失,疼痛基本缓解,血沉23mm/h,粘蛋白3.8mg%。

  准确掌握剂量的增损对于提高临床疗效有十分重要的意义,故有“中医不传之秘是药量”的说法。陈教授在临证时非常注意药量的变化,且常常药用重剂,单刀直入,出奇制胜。如青蒿功能清热解暑,退虚热而不伤阴,一般每剂用15~30g已属大剂。陈教授认为,系统性红斑狼疮患者发热不退,面见红斑,在清热解毒凉血诸品应用的同时,当重用青蒿以退其热,每剂药量可用到60g,临证观察亦见青蒿每剂30g而热不退者,增到60g往往数剂而热清,且面部或肢体红斑也随之减退。如曾治一王姓“系统性红斑狼疮”女患者,发热不退,面颊蝶型红斑,口干欲饮,目赤溲黄,腰酸时作,舌质红,脉细数。陈教授据上述症状、体征,认为该患者本内热毒深重,虽有腰酸等肝肾不足之象,但目前以热毒亢盛为主,治疗应以清热解毒为主,佐以滋补肝肾,处方为:青蒿30g 草河车30g金银花30g水牛角(先煎)30g茅莓根15g白芍30g牛膝15g枸杞子15g红花9g清甘草9g。7帖后口干目赤,溲黄好转,但体温不退,面部红斑依旧。此乃体内热毒充斥,杯水车薪,无济于事。遂将方中青蒿改为60g,再进14帖即热清而红斑渐消,强的松从每日40mg逐渐降至日服10mg。陈教授认为系统性红斑狼疮一病,肝肾阴虚是发病之本,故应重用白芍以柔肝养阴。从现代药理学角度看,白芍能缓解血管平滑肌痉挛,扩张血管,并参与人体免疫调节。临床上用于系统性红斑狼疮伴有脉管炎、雷诺氏征患者,每日剂量可达60g,疗效颇佳。如治一位舒姓“系统性红斑狼疮”青年女患者,伴见“雷诺氏征”,入冬后两手指色发紫疼痛,如遇冷水则手指发白,疼痛加剧,两下肢冷痛,色暗。陈教授认为该病例为热毒煎熬营血而致血瘀,遇寒则脉管收缩,血行不畅而血瘀更甚。当在清热解毒、滋补肝肾方中重用白芍。处方:白芍60g 生黄芪30g当归12g川芎30g牛膝15g制首乌15g草河车30g地龙15g甘草9g。连服20余帖,患者两手及下肢冷痛、紫暗逐渐缓解。陈教授认为增大药量的经验在历代中医文献中都有记载。如张锡纯就主张用大剂量大黄治疗其他药物乏效的疮疡疹毒,每剂用量30g。而张氏在治疗阴虚痨热时,生山药每剂用到120g。系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等疾病,病程长、病势重,如用药轻则不足以克病,欲起千钩之石,须有千钧之力。处方时加大方中主药的剂量,使之功专力宏,再辅以他药,则疗效应手自不待言。

  慢性风湿性疾病的治疗一般需持续服药,且时间较长,有时长达数年、十数年,而所用祛风通络,活血化瘀、清热解毒之药大多有损脾胃,用之不当,极易败坏脾胃,影响治疗。所以时时顾护胃气就成为风湿病治疗中不可忽视的重要环节之一。陈教授在治疗风湿病患者时,必察其脾胃之强弱、胃气之盛衰。如患者有胃脘胀满疼痛、纳呆便溏、苔腻等脾失健运、脾胃虚弱等症状,则先予调理脾胃,或在祛风通络、清热解毒方中加入健脾益气,和胃之品,以使脾运健旺。慢性风湿性疾病患者气血阴阳亏损,气滞痰瘀,邪毒互结,治疗时不论补虚还是祛邪,皆当以护脾为先。在运用健脾和胃药时,陈教授从药味选择到药物炮制都仔细推敲,力求用药精当。如白术是益气健脾的常用药,陈教授认为如患者兼有大便溏薄则应用炒(焦)白术,反之用生白术。曾治一系统性红斑狼疮见有腹胀不适,便溏日数次,经用药后腹胀好转,但仍大便溏薄,陈教授查房时改方中广木香为煨木香,认为煨木香除可行气消胀外,还有止泻作用。数剂后患者大便成形,平时处方,陈教授常在祛风湿方中喜用佛手、枳壳、砂仁、白术、淮山药、米仁、香谷芽等益气健脾、理气和胃之品,临床上患者服药数载而鲜有脾胃不适者。

  1998年7月11日初诊。患者于15年前出现双手食指、中指指间关节梭形肿胀,双足跟疼痛,伴晨僵。我院查CF(+)1:80,IgG、IgM及IgA均升高,诊为类风关。长服芬必得等。98年6月始因外感后又出现四肢关节僵痛加剧,双肩酸楚,双膝肿痛行走受限,伴午时发热38℃左右,时咳痰黄。就诊时:双手近端指间关节梭形肿胀,皮色紫暗,双腕双膝肿胀,舌紫苔薄黄,脉滑数。辨证为湿热阻络痰瘀关节,治拟清络化痰祛瘀。方如下:

  复诊时热退,关节痛明显好转,但下肢乏力,舌暗红苔薄,脉细,前方去苍术、白术、防风、防己、青风藤,加生黄芪30g 当归20g泽泻30g再进14剂

  药后症状明显好转。期间因又感冒出现关节痛,经原方加白术12g防风、防己各12g苍耳草、银花15g黄芩10g。7剂后好转,再以第二次复诊方继服治疗,症情稳定。

  按:类风关祖国医学属痹证范畴。《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至,合而为痹。”后世医家更从多角度丰富了痹证的内容。《儒门事亲》云:“痹证以湿热为源,风寒为兼,三气合而为痹。”类风关临床有多种类型。但内因为营血不和,正气不足,外因不外乎寒湿阻络和湿热阻络,久则痰瘀交阻。该患者因于外感,入里化热,湿热阻络而致病症加剧,故以清热化湿为主治疗,其热渐消,则再佐以益气固本之品,使正气内存,祛邪外出。

  初诊1996年7月5日。患者类风关已4年,四肢关节疼痛,双腕关节不能屈伸旋转,右膝关节不能伸直,步履艰难,关节局部喜温畏寒,伴有低热,舌胖质紫苔薄、脉细。实验室检查:ESR75mm/h,RF1:640,IgG升高。辨证为寒热错杂兼痰瘀交阻,治拟清热散寒,祛痰化瘀通络。方如下:

  一周后复诊,症状略有缓解,继续用原方加青蒿60g,鸡血藤30g,红藤30g,共14剂。再诊时低热退,关节痛较前好转。继服初诊方加当归12g 白芍30g牛膝15g骨碎补15g共14剂巩固治疗,治后症状稳定,中药继续调理。

  按:《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中“诸肢节疼痛,身体羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”,开治疗痹证寒热错杂之先河。本案根据患者低热、关节局部喜温畏寒等症状,辨证为寒热错杂,方取桂枝芍药知母汤之义,加化瘀祛痰之品,起到了良好疗效。

  初诊于1986年4月23日。患者于84年出现发热伴双膝踝关节痛,外院诊为“风湿性关节炎”,予强的松治疗。去年始出现双踝膝关节肿胀疼痛,腕关节肿痛,双手中、无名指鹅颈状畸形,晨僵。本院门诊查(RF(+),ESR67mm/h,IgG升高,诊断为类风关,就诊时关节疼痛肿胀、晨僵明显,乏力、纳差,面色萎黄,右肘可及皮下小结,苔薄质胖,脉细,辨证为气血亏虚,治拟益气养血通络。方如下:

  复诊时关节痛略减,肿胀消退,颞颌关节僵硬,张口受限,苔薄脉数。前方去白芥子、地鳖虫、丹参、加地龙12g、生米仁30g、虎杖30g,再进14剂,药后痛减轻,再服28剂,疼痛肿胀基本消失,病情稳定,再以益气养血药长期调养。

  按:《景岳全书》云:“痹者闭也,以血气为邪所闭不得通行而病也”,“历节风痛是气血本虚或因饮酒腠理开,汗出当风所致”。明确提出正气不足、气血亏虚是痹证发病的内在条件。该患者乏力、纳差、面色萎黄等气血亏虚症状明显,故辨证明确,以益气养血通络法治疗收到了颇佳疗效。

  93年9月25日初诊。患类风关10年,目前掌指、肘、肩、膝、腕、踝关节等疼痛,部分肿胀,晨僵约2小时/天。曾用扶他林等无明显效果,舌淡紫,苔薄,脉细涩。证属痰瘀阻络,气血闭阻不通,予益气化瘀,活血通络。

  用上药一月后,患者自觉症状减轻,肿胀未见明显消退,予上方加泽泻15g。继服一月,肿胀也较前消退,以上方加减,服用至今,患者肿痛未再复发。

  按:本患者患病10年,年逾花甲,肾气不足,正虚邪恋,瘀阻于络,津凝为痰,痰瘀痹阻,故关节疼痛肿大,舌淡紫,苔薄,脉细涩。如《灵枢·五变》:“粗理而肉不坚者,善病痹。”治拟益气活血,化瘀通络。用后疼痛减轻,肿胀未消,加用泽泻利水渗湿,随证加减七年,症情稳定。

  94年5月28日初诊。产后发生关节肿痛8月,曾于外院查RF1:320,来诊时双手腕及双手近端指间关节肿胀,压痛,左腕红肿,晨僵2-3小时,颞颌关节压痛。证属产后体虚,外袭入侵,治拟:祛风散寒,清热通络。

  用上药7剂,关节压痛明显减轻,肿胀晨僵依旧,原方加用制南星15g生米仁15g以本方加减,服二月后患者诸症均减轻,复查RF:1:80。

  按:患者以上方出入治疗半年余,双手腕关节肿胀明显消退,晨僵减轻,压痛不明显,类风湿因子1:80。《类证论裁·痹证》:“诸痹……良由营卫失虚,腠理不密,风寒乘虚内袭。”本案产后气血亏虚,腠理不密,故风寒邪入侵。本方祛风散寒化湿同用,配药当归、川芎、红花活血养血,取“治风先治血,血行风自灭”之意。

  双手指关节疼痛,肿胀近5年,晨起关节僵硬,曾服雷公藤多甙片、强的松、青霉胺等药。近2年来双手肿胀疼痛逐渐减轻,但出现关节畸形,功能障碍,已影响生活自理,关节僵硬强直,关节周围肌肉萎缩。消瘦,乏力神疲,面色少华,腰膝酸软。舌淡,脉沉细。X片示:右肘及双手掌指关节处可见多个小囊状透光区。关节间隙变窄,消失。血沉50mm/h,类风湿因子1:80阳性,诊为类风湿性关节炎。证属气血虚衰,邪阻经络。治拟益气健脾,补肾通络,祛痰逐瘀。

  上述方药加减服用,经过近1年的治疗,病情明显的好转,不但能料理家务,还能坚持上班(轻工作)。复查X片示:右肘关节间隙稍变形。桡骨近端见小圆骨质稀疏区,类风湿因子1:20。血沉15mm/h。

  按:类风湿性关节炎晚期,肝脾肾三脏亏损,气血虚衰,邪阻经络骨骱,治疗重点应在培补脾肾,养肝强筋,同时逐瘀祛痰,通络止痛。治疗要有法有方,长期服用,才能获得较好疗效。

  因面部出现红斑,色紫红伴脱屑而往仁济医院,经查免疫指标示:ANA:1:160颗粒型,血

  111mm/h等,临床诊断为“SLE、LN”予激素冲击疗法而不愿接受,遂来我院要求中药治疗。当时患者面部红斑对称,色紫红,半脱屑,小便混浊,目赤口干。PE:心肺(-),双肾叩痛(+),双下肢压迹(-),肝肾肋下未及,舌红苔黄腻脉细。查尿Rt示,尿蛋白(+++)。

  按:患者开始为肝肾亏虚,外感热毒之邪,故见患者面部及手指掌侧红斑色红。故予生地、赤芍、丹皮、水牛角、女贞子、旱莲草、蛇舌草等养阴清热。后出现面部红斑加重,为热毒炽盛,燔灼营血,故加银花、紫草、土茯苓等清热解毒凉血。药证相符,所以症状较快得以控制。

  有面部红斑一年,伴雷诺氏现象,平时有目胀腰酸、关节酸痛、脱发,有光过敏及口腔溃疡。PE:面部对称性红斑,色红,伴脱屑,双手指掌面红斑,关节无畸形。舌质红,苔薄,脉细。实验室检查示:ANA:1:50颗粒型,IgA:3.12、IgG:20.5、IgM1.24、CRP:104、ESR:20mm/h,血尿Rt:(-)、CD8:46.47↑、33.9%↓、NK:66%↓、IBT-ENA:(-)。

  上方服用两周后,面部红斑色转暗,目胀稍缓解,腰酸乏力仍有,舌质红,苔薄腻,脉细。前方+碧玉散(包)30g。

  连服中药二月,患者面部红斑渐淡,腰酸乏力,无其他不适。舌淡红,苔薄,脉细。再以补益肝肾,清热活血。

  按:系统性红斑狼疮先天禀赋不足,肝肾亏虚,外感毒邪,郁久化热,热毒入里瘀阻经脉,内伤脏腑,外阻于肌肤而成。故见患者面部及手指掌侧红斑色红。虽其症候繁多,症情复杂多变,病情漫长难愈,但急性发作期多为热毒炽胜,燔灼营血,治则应为“急则治其标”,故初诊时以清热解毒兼活血散瘀为主,并予知母黄柏、生地以养阴清虚火,予黄芪托毒以使邪现于表而攻之。待邪渐清,面部红斑转淡时,“缓则治其本”以补肝肾、养气血为主,予黄芪、当归补气养血,制首乌、枸杞子、菟丝子补益肝肾以荣其面、强筋骨。长期中药治疗辨证施治,可基本摆脱激素,或使激素减至最小量,并减少激素副作用的发生。

  因头晕乏力、脸色苍白伴茶色尿,双下肢肿一月,而住长征医院。PE:巩膜皮肤微黄染,眼睑、下肢压之凹陷,心前区可SMⅢ°吹风样杂音,脾大。入院后予理化检查后确诊为“SLE.LN”现强地松20mg/日,血红蛋白维持在10g/l,尿Rt:尿蛋白+,镜下红细胞2-3/HP刻下:患者时有泛酸,自觉腰酸,得温则减,双下肢不肿,但体虚易感冒、咳嗽。舌淡,苔薄白,脉细。

  复诊:服上方加减一月后,患者自觉症状好转,脸色转黄,尿色淡黄,自行减强地松至10mg/日,关节痛又作,夜寐差,舌质中红,苔薄,脉细。

  复诊:服上方后激素仍为10mg/日,关节痛未作,症情稳定。予前方+生黄芪30g,白术、白芍各12g,防风12g坚持服中药至今,激素减至每天服5mg,很少感冒,尿Rt正常。

  按:SLE在祖国医学中属于“阴阳毒”、“蝶疮流注”范畴,其病机主要为先天禀赋不足,阴阳失调,气血耗伤,肝肾亏虚而邪毒易于入侵所致。因肝藏血,肾主精,精血不足,故可见患者面部不华,头晕乏力,肾主水功能失调,故见面目肢肿,肝主筋,肾主骨,肝肾不足则腰酸肢软,故治疗首先以生黄芪、防风益气固表提高抵抗力,生地、熟地、山茱萸肉、山药滋补肾阴;杜仲、菟丝子、仙灵脾补阳益阴。但患者长期服用激素及免疫抑制剂,此类药物毒邪蕴积,以致热毒入里,故予生升麻以清热解毒,托毒外出;强地松减量后,患者关节痛又作,伴口干、烦躁、舌质红,考虑为肝肾阴虚,关节失于濡润精气不足而虚火上炎所致,故予增液汤加滋阴降火之沙参、麦冬、玄参配合丹参、鸡血藤以活血通络止痛;予莲子芯、竹叶以清心火、利小便,使邪热有出路,待热去筋缓而痛自除,后主要以抵抗力予黄芪、白术、防风以益气固表为主。

  1999年1月9日初诊。94年患者因面部蝶型红斑,四肢关节痛,发热,尿蛋白(+),诊为SLE,在外院经用强的松后病情稳定。但此后病情反复活动,曾出现下肢浮肿,脾肿大等,先后用过甲基强的松龙、CTX等。初诊时面部蝶型红斑明显,脱发,双手雷诺氏征,口苦,面部时有烘热,舌红绛脉细,实验室检查示:尿常规(-),血常规(-),ESR54mm/h。辨证为肝肾阴虚、热毒炽盛,治拟滋阴清火。方如下:

  14剂后复诊,症状有所缓解,鼻尖红斑仍有,面部潮热,舌红脉细。前方加丹皮、丹参各15g,徐长卿30g,碧玉散30g,共14剂。再诊时面部红斑消失,复查血常规正常,ESR 18mm/h。长期继服中药调理,随访两年未复发。

  按:系统性红斑狼疮是在肝肾精血阴津亏虚、邪火内生的基础上,感受风湿热毒,或因曝晒日光,内外结合,两热相搏,导致气血逆乱,阴阳失调,经脉痹阻,脏腑亏虚。故系统性红斑狼疮是以肝肾阴虚为本,热毒亢盛为标的疾病。该患者病程数年,长期热毒损伤,故肝肾阴虚更甚;然其红斑鲜艳,烘热,口苦,舌红绛等热毒炽盛之征明显,故标本同治方取知柏地黄丸之义,加清热解毒之品,取得良效。

  1999年4月初诊。面部红斑,双手盘状红斑,四肢关节疼痛,双手雷诺氏征,ANA1:320,ds-DNA(+),诊为系统性红斑狼疮。就诊时面部红斑鲜艳,双目红赤,口干苦头晕,大便干结,舌红苔腻,脉弦数。辨证为肝阳上亢,血热内蕴。治拟清肝泻火,凉血解毒。方如下:

  按:系统性红斑狼疮急性期发作多见于少女,来势凶猛,病情严重。此期可辨证为热毒炽盛型。该患者且伴有头晕目赤,脉弦等肝阳上亢证象,故应急以清肝凉血,方取龙胆泻肝汤之义化裁。俟毒热之势稍减,再酌加养阴清热之品。

  98年6月初诊。患者因面部红斑、关节疼痛及免疫学检查异常于外院诊断为系统性红斑狼疮。就诊时神疲乏力,面部红斑隐隐,有色素沉着,关节疼痛,脱发,月经不调,舌淡紫,脉细弦,ESR55mm/h,血白细胞3.8×109/L。辨证为肝肾阴虚,血行瘀阻。治拟滋肝益肾、活血通络。方如下:

  服14剂后复诊,神疲乏力好转,关节痛如前。前方加防风、防己各12g,羌活、独活各12g。又服一月,症状明显减轻,复查血常规正常,ESR28mm/h。此后长期中药调理,随访一年病情稳定。

  按:系统性红斑狼疮是在肝肾精血阴津亏虚、邪火内生的基础上,感受外邪,两热相搏,导致气血逆乱,阴阳失调,经脉痹阻。不少患者病程中可见瘀血内阻证象,或以此证为主要表现。故在以滋肝益肾治本的同时,应不忘活血化瘀。该患者有明显的血瘀征象,方中加入大量活血之品,临床收效显著。

  1995年8月25日初诊。因反复两踝关节肿痛2年而就诊。前年右踝曾红肿,自认为扭伤,反复发作两踝关节红肿热痛,近半年来发作较频,每月发作1次,每次发作经服用非甾体类消炎药于2周内缓解。外院曾查血尿酸为0.513mmol/L,关节腔穿刺有大量尿酸盐结晶,诊为痛风。刻诊:左踝关节红肿热痛,大便日行1次,质干,苔薄脉细。证属湿热蕴结化毒,阻于经络关节。治拟健脾清热解毒,药如下:

  白术10g黄柏12g牛膝15g萆薢30g蜂房12g土茯苓30g山慈菇15g制川乌9g制大黄15g泽泻30g延胡索30g 3日后关节肿痛消退,时觉关节酸楚,予以原方加菟丝子15g,此方为主治疗近3月,经随访十月未复发。

  2000年1月8日初诊。反复跖趾关节红肿热痛十余年。87年起跖趾关节红肿热痛,经外院检查,尿酸升高,诊为痛风性关节炎,予痛风利仙,别嘌呤醇等治疗,但每年仍有发作。99年以来发作次数增多,99年11月至今双侧跖趾关节红肿热痛不能缓解,既往有肥厚性心肌病史六年。舌质红,苔黄腻,脉滑小滑,证属湿热阻络,拟健脾利湿解毒通络。

  服上方7剂后痛止肿减。续守方增减治疗二月余,红肿热痛尽消,改予六味地黄丸调治。

  脊柱骨痛,晨僵,脊椎僵直进行性加重3年余,X线片示骶髂关节模糊,关节间隙狭窄及部分骨质硬化,脊椎旁韧带钙化。HLA-BIF(+),诊为“强直性脊柱炎”,就诊时患者明显腰背酸痛,脊柱前倾后仰,侧弯3个方向活动受限,指地距、指墙距试验阳性。腰椎、骶椎旁、骶髂关节多个压痛等,晨僵4小时,化验ESR46mm/hIgG20.10g/L。患者畏寒消瘦,神疲乏力,腰酸膝软,舌质淡,苔薄白,脉沉细。辨证为骨痹,肾阳亏虚,肾督失于温养寒湿入侵,气血凝滞,日久痰瘀互结。治拟益肾温督,散寒逐痰,活血通络,治如下:

  守方治疗一个月。同时予白芥子研末,适量面粉、黄酒,调成薄饼,纱布隔层外敷脊柱之压痛及强直最明显处,另予微波局部治疗,每日1次,每次40min,连续治疗一个月,患者畏寒腰脊酸痛、晨僵等症状明显减轻,脊柱活动度加大,局部已无明显压痛点,ESR降至30mm/h,IgG降至6.80g/L1。续予上方治疗(配合外治)1月,患者关节疼痛、僵硬基本治愈,关节活动度接近正常,临床缓解出院。出院给予益肾通络之中成药巩固治疗。随访三年病情未加重及明显复发。

  1990年5月26日门诊。双手雷诺氏现象10余年。86年发现四肢近端肌肉酸痛,压痛明显,伴全身低热,关节轻度疼痛,外院检查诊断为PM,初以激素控制,后激素副反应严重而停药,现两年皮色紫暗,肿胀肤冷,有少量出血点,舌质红,苔白腻,脉细。证属素体阳虚,寒湿入络,络脉不和,以致气虚血瘀,治拟益气温阳,除湿化瘀通络。

  6月13日复诊,两手指冷肿胀,皮下有红斑,下肢浮肿,舌质红,苔白腻,大便日行一次。前方出入:

  6月27日,手指冷痛明显好转,两手背肿胀仍有,舌淡红,苔薄,予生地15g,山药12g,知母12g 黄柏12g猪苓30g茯苓30g泽泻15g车前草30g冬瓜皮30g赤芍20g丹参20g 地龙30g白术12g生黄芪20g防风12g防己12g。

  按:二周后肿胀尽消,疼痛明显减轻。续以益气健脾温阳方以善后,随访至99年病情未复发。

  97年4月25日初诊,PM史四年余,现病情处于相对缓解期。神疲气弱,纳呆乏力,夜尿频多,大便质烂,日行1次,舌苔薄白,脉细弱。辨证属脾肾气虚,处方如下:

  1995年4月1日门诊。95年1月份因发热,瘀血皮疹关节肌肉酸痛,外院诊为皮肌炎,予强的松40mg/日,口服三月,发热退,但他症未除。现患者面颊气血鲜红,目胞微红,额部及掌心红斑,关节肌肉酸痛乏力,大便质烂,矢气多,舌质红偏干,苔根黄腻,脉细。湿热蕴阻肝经及中焦,予玉女煎及龙胆泻肝汤加减:

  三诊:面色潮红,目胞红肿明显消退,续予益气解毒口服液(益气解毒复方制感)巩固治疗。

  1995年1月14日初诊。PM病史五年余,现病情处于相对缓解期,但双手雷诺氏现象仍有,平时易汗出,怕冷,伴面色苍白,腰酸膝软四肢乏力。舌质淡胖,苔薄白,脉细弱。气虚营卫不和,治拟益气调和营卫。

  生黄芪30g桂枝9g白芍30g生姜2片大枣10枚五味子6g制川乌9g生地15g熟地15g山茱萸肉9g制附子9g仙灵脾30g仙茅根30g鹿角片15g莪术30g川芎30g地龙30g鸡血藤30g

  按:上方出入调治近一年,患者病情稳定,双手发紫明显减轻,续予益气解毒口服液口服至今,病情未复发。

  PM病史十年,现予强的松20mg/日维持。患者口干,咽燥,关节酸痛,屈伸欠利,乏力,皮下多处青紫瘀斑,齿衄时作,化验:血小板30×109/L,舌质红,苔薄白而干,脉细。气阴两虚,瘀阻津亏,治拟益气养阴,化瘀生津。

  按:以上方出入调治近一年,患者诸症明显好转,皮下瘀斑已大部分消退,血小板多次复查亦上升至52×10 9/L以上。

  94年11月17日就诊。PM病史半年,现仍予强的松35mg/日口服。近来每天上午低到中度发热,8点半钟后,热渐退,伴关节肌肉酸痛,目睑浮肿,色淡紫,呼吸气粗,时发热,咯痰白,量少难出,舌淡红,苔薄白,脉细数。阴火上冲,治当益气退热。

  PM史五年,现予强的松15mg/日维持,曾予雷公英多甙片等,因严重副反应停药。现患者面部红斑,全身多处皮损,色或紫或红搔痒伴痛感,时有心悸胸闷口干,午后下肢浮肿,舌质红,苔白,脉细。证属热毒炽感,蕴积肌肤,且久病血热血瘀交互为患,治拟清热解毒,凉血化瘀。

  按:上方出入调治近二年,面部红斑及全身皮疹大部分消退,诸症明显好转,病情无明显复发。

  系统性红斑狼疮是在肝肾精血阴津亏虚、邪火内生的基础上,感受风湿热毒或因曝晒日光,内外相合,两热相搏,导致气血逆乱,阴阳失调,经脉痹阻,脏腑亏损而成。是一个肝肾亏损为本,邪毒亢盛为标,本虚标实的疾病。复方“自身清”全方以生地、白花蛇舌草滋阴扶正、清热解毒为君,臣以生黄芪、白术之属以健脾益气、固表和胃,使腠理充实,正气得以卫外而邪不得入;再佐以草河车、丹皮以清解热毒、凉血散瘀、领已入之邪外出营血;再生甘草一味既能清热解毒、消肿散结,又能益胃气、护津液,以免过寒之药伤伐胃气,同时调和诸药,共奏滋阴扶正、清热解毒之功。

  黄芪益气固表,健脾温中为君,《本草正义》:“黄芪一药,能补益中土,温养脾胃,凡中气不振,脾土虚弱,清气下陷者最宜。”《本经疏证》:“黄芪直入中土而行三焦,故能内补中气……能中行营气……能下行上气……黄芪一源三脉,竣三根之根,利营卫之气,故凡营卫间阻滞无不尽通,所谓源清流自结也。”《本草备要》:“生用固表,无汗能发,有汗能止,温分肉,实腠理,除阴火,解肌热……。”白术补脾益气,菟丝子辛润益肾,与黄芪同用,加强益气健脾之功,补后天兼顾先天之本之意。佐以白花蛇舌草清热解毒,消炎止痛,土茯苓利湿解毒,山慈菇解毒活血,青蒿退虚热清郁热,共清内生热毒;又以生米仁健脾化湿,白芍柔肝舒筋活血,莪术活血行气,通利肌肉关节,祛除因湿浊瘀毒而致的肌肉疼痛,又能消除因补益药太过引起的脘腹胀满,气机不畅等症状。使以升麻、《本草纲目》谓之为:“脾胃引经最要药也”,《本草正义》“升麻宜发肌肉腠理之阳明而升举脾胃之郁结……能发散阳明肌腠之风邪”,且升麻生用,亦兼解毒之功。该补泻同用,升降同施,温清并举,使补气不升火,伐邪不伤津,扶正不恋邪,解毒不伤正,确能起到益脾(

  肾)之气。解内蕴(及外感)热毒之功,为治疗本病基本方,临床辨证施治时,可根据病情适当增减。

  方中重用仙灵脾、鹿角胶、巴戟天以强督;狗脊、桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾,祛风湿;当归、赤芍、红花活血通络,制乌头、金雀根逐寒祛风湿;重用白芥子、制南星以搜痰剔络。加减:疼痛剧烈者,加露蜂房20g,细辛12g,川芎30g,蜈蚣2条,关节强直明显者,加炙山甲片12g,威灵仙12g;风寒湿甚者,加青风藤20g,防风12g,猪苓30g,茯苓30g,制草乌6g。治疗期间,若合并外感者以兼治外感,或先治外感,待外感之邪去后再图治本。若同时予白芥子500g,面粉250g,水调或黄酒调成糊状,做成薄饼(大小根据病变关节范围而定),纱布隔层,敷于病变处,再以红外线,频谱治疗仪或微波治疗仪等照射,每日一次,每次40min,则收效更佳。

  中医的优点是辨证施治,强调整体观,这不仅在辨证论治时要做到人与自然、气血与脏腑、体表与体内相呼应,而且在具体疗法上应实行整体、综合治疗,外治之法古已有之。早在《内经》中就有用桂心清酒以熨寒痹的记载。《金匮要略》治疗头风用炮附子为散加盐摩涂痛处。《太平圣惠方》在论述痹证时专列“治一切风通用摩风膏药诸方”及“治一切风攻手足疼痛用淋蘸方”二节,举方20余首,专讲痹证外治方药。清人吴师机则更为发扬,吴氏认为内服药有“殊途同归”之妙,并强调外治法也应辨证,“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药。”类风关是一个病程漫长,反复发作的疾病,需长年累月服用药物,因此保护胃气非常重要。祛风散寒的药物大多药味苦涩,久服易伤脾胃。为了达到祛邪不伤正的目的,对类风关病人主张采用综合治疗,内外合治的方法。一方面通过将直接敷于患处,可使药力直达病所,产生迅速有效的止痛消肿作用;另一方面由于是外用,较少中毒之虑,可比较大胆的采用药性较猛,有一定毒性的生川乌、细辛等,从而取得较理想的效果。

  对内伤杂病的治疗,其用药特点贵在动静相合,“灵动”为要。如于病体羸弱患者大补阴血之调补方中,参以山甲、川芎等少量走窜之品,以助药力;大补气血方中参以调气之品,使补而不滞;于软坚化痰、活血化瘀方中参以行气通络之品,以加强其主方之作用。在辨证论治原则的指导下,对药性动静的掌握、阴阳五行配伍之精妙,在冬令膏方中表现得尤为淋漓尽致。如处方动静得当,病人服膏方药,普遍反应良好。兹举例如下。叶某,男,42岁。心脏早搏病史,每于饱餐或情绪激动则心悸阵作,口干唇红,时心烦,寐欠安,平素性情急躁,苔薄,脉弦滑。证属肾阴不足,心肝火旺。拟以滋阴清火调治。药用:生地、熟地各150g 山茱萸肉90g山药30g知母、黄柏各120g苦参片150g炙甘草60g莲子芯120g丹参300g竹叶150g黄连60g肉桂30g山栀90g柴胡120g、白芍、川芎、煅龙骨牡蛎、珍珠母、茶树根各30g龟版(先加)120g墨旱莲300g石斛150g朱灯芯8扎枣仁120g香麦芽150g佛手120g八月札150g合欢皮90五味子60g麦冬150g北沙参300g阿胶300g太子参300g生晒参100g西洋参50g饴糖500g。方中用大队滋补养阴药的同时加入香麦芽、佛手、八月札等健脾理气流动之品,动静相合,补而不滞,患者服之疗效显著,倍感舒适。

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