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【新进展】中医内科临证精要与经验--癫痫

归档日期:07-02       文本归类:青黛      文章编辑:爱尚语录

  癫痫是以大脑神经元异常放电所致的阵发性中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病,具有突然发生、反复发作的特点。由于脑内异常放电的部位和范围不同,临床可表现为反复发生的运动、感觉、意识、行为及自主神经等的不同程度的障碍。痫性发作是指纯感觉性、运动性和精神运动性发作,或指每次发作及每种发作的短暂过程,患者可有一种或数种痫性发作。正常人过度疲劳、饥饿、长期饮酒戒断、情绪激动、过敏反应等也可有单次发作,但不能诊断为癲痫。流行病学资料显示,癫痫的人群年发病率为(50~70)/10万,年患病率为5%,是神经系统疾病中仅次于脑血管疾病的第二大疾病。

  1)遗传家系调査结果显示,特发性癫痫近亲中患病率为2%~6%,明显髙于一般人群的0.5%~1%。特发性癫痫具有不同的遗传方式,如儿童期失神癫痫为常染色体显性遗传,婴儿痉挛症为常染色体隐性遗传。

  2)脑部疾病包括:①颅内感染,如多种脑炎、脑膜炎、脑囊虫病、脑型钩端螺旋体病。②脑的发育畸形、脑积水与各种遗传性疾病伴随的脑发育障碍。③脑血_,如颅内出血、脑血栓、脑栓塞等。④颅内肿瘤。⑤中毒性脑病。⑥脑外伤,包括产伤、挫伤、出血等。

  2)环境因素包括:①年龄:如婴儿痉挛症多在1周岁内发病,儿童期失神癫痫多在6~7岁时发病,肌痉挛发作多在青少年发病;②内分泌:如少数病人仅在月经或妊娠期发作,称为经期癫痫、妊娠癫痫;③睡眠:GTCS常在晨醒后发作,良性中央回癫痫多在睡眠中发作;④睡眠不足、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、情绪激动、过度换气以及各种一过性代谢紊乱和过敏反应等,都能激发癫痫发作。

  (3)发病机制:脑产生癫痫发作的可能机制:①脑内抑制性机制,特别是γ-丁氨基丁酸(GABA)突触抑制减弱;②兴奋性突触机制增强,特别是由N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体介导的谷氨酸反应;③内源性神经元爆发放电,通常为电压依赖性钙电流的增强。有些局限性癫痫似乎主要是由于丧失了抑制性中间神经元。海马硬化可能是由于在存活神经元间形成了异常的返归兴奋性连结而导致癫痫。原发性全身性失神癫痫可能是由于丘脑神经元电压依赖性钙电流增强而发生皮质弥漫同步棘-慢波活动。

  任何正常人都可因电剌激或化学刺激(惊厥剂)而诱致癲痫发作。因此,正常脑可能具有产生发作的解剖-生理基础,易受各种剌激而触发。一定频率和电流强度剌激脑产生的发作放电在刺激停止后仍持续放电,导致全身强直性发作。减弱刺激参数后可能只出现简短后放电。若有规律地重复刺激,后放电间期和扩散范围逐渐增加,直至这个原来为亚阈值的剌激引起全身性发作。最后,不给任何电刺激也可自身出现发作。癱痫的主要特征性变化为脑内一个局限区域许多神经元猝然同步激活50~100ms,而后抑制。在脑电图(EEG)上出现一个高波幅负相棘放电,后面跟1个慢波。若此局限区神经元重复同步放电数秒钟,乃出现局限性发作;若放电经脑扩散并持续许多秒至几分钟,就表现为复杂部分性发作或全身性发作。

  中医认为痫证的发生多因先天因索,或惊恐劳伤过度,或患他病之后、头颅外伤等,使脏腑功能失调,风痰、瘀血蒙蔽清窍,扰乱神明所致。

  痫证始发于幼年者,与先天因素密切相关,所谓“病从胎气而得之”。前人多责之于“在母腹中时,其母有所大惊”所致。若母体突受惊恐,一则导致气机逆乱,二则导致精伤而肾亏,所谓“恐则精却”。母体精气之耗伤,必使胎儿发育异常,出生后易发生痫证。

  由于突受大惊卒恐,造成气机逆乱,进而损伤脏腑。肝肾受损,则易致阴不敛阳而生热生风;脾胃受损,则易致精微不生,痰浊内聚,经久失调,若遇诱因,痰浊或随气逆,或随火炎,或随风动,蒙蔽脑神清窍而发作痫病。小儿脏腑娇嫩,元气未充,神气怯弱,或素蕴风痰,更易因惊恐而发生痫证。

  其他脑部疾病,或高热、中毒、头颅损伤等,导致气血瘀阻,脉络不和,或直接损伤脑神,亦可发生痫证。

  综上所述,本病病位在脑,脏腑功能失调,风痰、瘀血蒙蔽清窍,扰乱神明是本病的主要病机。若病情迁延,则肝风愈加难熄,痰浊瘀血愈结愈深,脑神更不得养,终成痼疾。

  痫性发作的起始症状常提示痫性灶在对侧脑部,发作时程较短,一般不超过1分钟,意识保持清醒,不失去对周围环境的知觉。可分为以下四种类型。

  (1)部分性运动性发作:一侧口角、眼睑、手指或足趾、足部肌肉的发作性抽搐,由对侧运动皮质相应区神经元异常放电所引起。抽搐可局限于起始的部位,也可从初始部位很快地扩延至同侧肢体的邻接部位或肢体远端,称为杰克逊癫痫。1次严重的发作后可出现抽动肢体的暂时性瘫痪或无力,称Todd瘫痪。局限运动性发作连续数小时或数天,称为部分性癫痫持续状态。

  (2)体觉性发作或特殊性感觉发作:发作放电发生在与感觉有关的皮质区可引起对侧身体局限部位的感觉异常,多为针刺感、麻木感、触电感等;有的表现为发作性眩晕或简单视幻觉、听幻觉或嗅幻觉。

  (3)自主神经发作:如烦渴、欲排尿、出汗、面部及全身皮肤发红、呕吐、腹痛等,很少单独出现。

  (4)精神性发作:表现为各种类型遗忘症,情感异常,错觉。精神症状可单独发作,但常为复杂部分性发作或全面性强直-阵挛发作的先兆。

  以往称精神运动性发作或颞叶发作,以意识障碍与精神症状为突出表现。患者在发作时突然与外界失去接触,进行-些无意识的动作,称发作期自动症。如咂嘴、咀嚼、吞咽、舔舌、流涎、抚摸衣扣或身体某个部位,或机械地继续其发作前正在进行的活动,如行走、骑车或进餐等。有的突然外出、无理吵闹、唱歌、脱衣裸体、爬墙跳楼等。每次发作持续达数分钟或更长时间后,神志逐渐清醒。清醒后对发作经过无记忆。部分患者发作开始时可能先出现简单部分性发作的嗅幻觉或精神症状,使患者意识到自己又将发作。EEG示一侧或两侧颞区慢波,杂有棘波或尖波。

  部分性发作都可转为全身性发作,病人意识丧失,全身强直-阵挛,症状与原发性全身性发作相同。病人常有发作后td忆丧失而忘却先出现的部分性发作症状。若观察到发作时单侧肢体抽搐、双眼向一侧偏斜、失语或发作后的局灶体征(Todd瘫痪)等,提示病人的发作为局限开始。

  全面性强直-阵挛发作(GTCS)以往称大发作,为最常见的发作类型之一,以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。①强直期:病人突然意识丧失,跌倒在地,全身肌肉强直性收缩;喉部痉挛,发出叫声;强直期约持续10~20秒后,在肢端出现细微的震颤。②阵挛期:震颤幅度增大并延及全身成为间歇性痉挛,即进入阵挛期;本期约持续30秒钟~1分钟;最后1次强烈阵挛后,抽搐突然终止,所有肌肉松弛。在以上两期中,可见心率加快,血压增高,汗液、唾液和支气管分泌物增多,瞳孔散大、对光反射消失等自主神经征象;呼吸暂时中断,深、浅反射消失,病理反射征阳性。③惊厥后期:呼吸首先恢复,心率、血压、瞳孔等恢复正常,肌张力松弛,意识恢复。自发作幵始到意识恢复约历时5~10分钟;清醒后常感到头昏、头痛、全身乏力和无力,对抽搐全无记忆;不少患者发作后进入昏睡。强直期EEG逐渐增高弥漫性10/周波;阵挛期为逐渐变慢的弥漫性慢波,附有间歇发作的成群棘波•,惊厥后期呈低平记录。

  突然发生的肢体或躯干强直收缩,其后不出现阵挛期,时间较GTCS短。EEG示低电位10Hz多棘波,振幅逐渐增高。

  多为遗传性疾病,呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌肉群收缩,表现为身体一部分或全身肌肉突然、短暂的单次或重复跳动。

  (1)典型失神发作:通常称小发作,见于5~14岁的儿童。表现为意识短暂丧失,失去对周围的知觉,但无惊厥,也不会跌倒。病人突然中止原来的活动或中断谈话,面色变白,双目凝视,手中所持物件可能失握跌落,有时眼睑、口角或上肢出现不易觉察的颤动,无先兆和局部症状;一般持续3~15秒,事后对发作全无记忆。发作终止立即清醒。发作EEG呈双侧对称3周/秒棘-慢波。

  (2)不典型失神发作:意识障碍发生及休止缓慢,但肌张力改变较明显;EEG示较慢而不规则的棘-慢波或尖-慢波。

  表现为部分或全身肌肉张力的突然丧失而跌倒地上,但不发生肌肉的强直性收缩,持续1~3秒钟,并很快恢复正常,可有短暂意识丧失。EEG示多棘-慢波或低电位快活动。

  癫痫持续状态或癫痫状态,是指1次癫痫发作持续30分钟以上,或连续多次发作、发作期间意识或神经功能未恢复至正常水平,是神经科的常见急症之一。病人始终处于昏迷状态,随反复发作而间歇期越来越短,体温升高,昏迷加深。如不及时采取紧急措施终止发作,病人将因衰竭而死亡。突然停用抗癫痫药物和全身感染是引起持续状态的重要原因,继发性癫痛的持续状态较原发性者为多。

  传统观念主张将癫痫的诊断分为3步;首先明确是否为癫痫,在明确是癫痫的情况下,继续分清是原发性或是症状性癫痫,最后明确癫痫的病因。

  最近国际抗癫痫联盟提出了癫痫国际诊断新方案,要求将癫痫的诊断分为五步:①首先对发作现象进行标准化的术语描述;②根据发作现象的标准化描述对发作现象进行分类;③根据分类和伴随症状判断是否是特殊的癫痫综合征;④进一步寻找患者可能的病因;⑤按世界卫生组织制定的《国际损柺、功能和残障》分类标准评定患者残损程度。传统的诊断方法过于简单,新的诊断步骤有待进一步完善和发展,将二者结合起来用于临床更有利于癫痫的诊断与治疗。

  脑电图(EEG)是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。EEG对发作性症状的诊断有很大价值,有助于明确癫痫的诊断及分型和确定特殊综合征。实际工作中由于技术和操作上的局限性,常规头皮脑电图仅能记录到49.5%患者的痫性放电,重复3次可将阳性率提高到52%,采用过度换气、闪光刺激等诱导方法还可进一步提高脑电图的阳性率,但仍有部分癫痫患者的脑电图检查始终正常。在部分正常人中偶尔也可记录到痫样放电,因此,不能单纯依据脑电活动的异常或正常来确定是否为癫痫。

  近年来广泛应用的24小时长程脑电监测和视频脑电图(video-EEG)使发现痫样放电的可能性大为提高,后者可同步监测记录患者发作情况及相应脑电图改变,可明确发作性症状及脑电图变化间的关系。

  发作间歇期癫痫样放电(IEDs)是与正常脑电活动有明显区別的脑电活动,主要包括突出于背景的棘波(时限小于70毫秒或者80毫秒)、尖波(时限在70毫秒至200毫秒)、尖慢波复合波、棘慢或多棘慢复合波等。在细胞水平,发作性去极化漂移(PDS)是癫痫样放电的基础。癫痫发作具有不确定性,因此临床对于癫痫的诊断主要依靠发作间歇期癫痫样放电进行。

  1)出现方式:明显突出于背景脑电活动;呈现一过性出现,大多数的出IEDs是单个或者孤立的反复出现,但偶尔表现为连续节律性出现;在相同的部位反复出现。

  2)波形特点:IEDs可以分为尖样波或者复合波,如尖波、棘波、棘慢波复合、多棘慢波复合等。

  4)出现范围:①局灶性IEDs出现在一定的局灶范围,往往能被附近的数个电极同时记录到。如果是全面性放电则往往累及双侧的电极;②全面性癫痫样放电反映的是大脑弥散的功能失常,全面性放电具有广泛性特点。

  典型全面性的IEDs模式包括:阵发性棘慢复合波活动或节律、不典型棘慢复合波、阵发性快节律以及高度失律。脑电图呈现3Hz和大于3Hz的阵发性棘慢复合波节律往往提示特发性因素,而慢的棘慢复合波多代表了症状性或者隐源性的类型。

  发作期的放电包含了起源、逐渐进展和发作后表现。进展包含了波幅的演变、频率的演变、波形的演变和放电区域的演变等几个方面。发作起始的异常电活动可以为快波的节律也可以为棘慢或尖慢复合波节律或者慢波节律,也可为突然发生背景电活动的抑制。并且,随着发作的放电部位则通常由局部向周围扩散、也可以扩散到为一侧性或者双侧性。

  脑电图在癫痫诊治中的价值包括:①脑电图发现的癫痫样放电,在临床资料提示癫痫的情况下,支持癫痫的诊断;②能够较好地反映异常放电的起源和传播;③大多数的癫痫发作和癫痫综合征有相对特异的脑电图特征,脑电图有助于癫痫发作类型和癫痫综合征类型的区分;④有助于判断治疗反应,作为减药、停药的参考。

  相对于头皮电极,由于避免了颅骨、头皮等组织的衰减效应,颅内电极能够近距离记录脑电活动,空间分辨率有了很大的提高,所识别的是1cm2范围内的脑电信号,并且能在异常放电出现尚未广泛传播之前的早期阶段记录到,而近年新发展的微电极技术甚至可以记录到单个或者数个神经元的放电。并且颅内脑电图也能够基本免除眼动、肌电以及动作等各种伪差的干扰。

  国际抗癫痫联盟神经影像学委员会于1997年提出以下情况应做神经影像学检查:①任何年龄、病史或脑电图提示为部分性发作;②在1岁以内或成人未能分型的发作或明显的全面性发作;③神经或神经心理证明有局限性损害;④一线抗癫痫药物无法控制发作;⑤抗癫痫药不能控制发作或发作类型有变化以及可能有进行性病变者。

  神经结构影像学能够可靠地发现大脑的结构性异常,如占位性病变、血管畸形、海马硬化等,寻找癫痫的潜在病因。检查方法包括:①头颅CT:能够发现较为粗大的结构异常,但难以发现细微的结构异常,多在急性的癫痫发作时、在发现大脑有可疑的钙化和无法进行MRI检查的情况下应用;②头颅MRI:MRI在临床中的应用,很大程度地促进了对癫痫患者的诊断和治疗,MRI具有很高的空间分辨率,能够发现一些细微的结构异常,对于病因有很高的提示价值。

  神经功能影像学在临床上有助于通过揭示大脑的代谢或灌注异常以及神经生化物质的改变等,无创性地了解大脑功能。神经功能影像学的应用主要是在癫痫的诊断确立以后,针对拟行手术治疗的难治性癫痫患者进行癫痫源定位。检查方法包括①单光子发射计算机断层扫描(SPECT):是通过向体内注射能够发射伽马射线的放射性示踪药物后,检测体内伽马射线的发射,来进行成像的技术,反映脑灌注,目前广泛地应用于难治性癫痫的术前定位中。癫痫源在发作间歇期SPECT为低灌注,发作期为高灌注;②正电子发射断层扫描(PET):正电子参与了大脑内大量的生理动态,通过标记示踪剂反映其在大脑中的分布。可以定量分析特定的生物化学过程,如可以测定脑葡萄糖的代谢及不同神经递质受体的分布,在癫痫源的定位中,目前临床常用示踪剂为,18F标记2-脱氧葡萄糖(FDG),观测局部脑代谢变化,理论上讲,发作间歇期癫痫源呈现低代谢,发作期呈现高代谢;③磁共振波谱(MHS):癫痫源部位的组织具有生化物质的改变,用存在于不同生化物质中的相同的原子核在磁场下其共振频率也有差别的原理,以光谱的形式区分不同的生化物质并分析,能够提供癫痫的脑生化代谢状态的信息,并有助于定位癫痫源,其中1H存在于一些具有临床意义的化合物中,脑内有足够浓度的质子可以被探测到,因此临床应用最多的是磁共振质子波谱(1HMRS);④功能磁共振(fMRI):能够在不应用示踪剂或者增强剂情况下无创性的描述大脑内神经元激活的区域,是血氧水平依赖技术。主要应用于脑功能区的定位。

  本病是一种发作性病证,辨证治疗应分清发作期、休止期。发作期需辨阳痫与阴痫。还应辨明病因、病性,分清寒热、虚实、标本、缓急。痫之风痰闭阻、痰火扰神属实,而心脾两虚、肝肾阴虚属虚。发作期多实或实中夹虚,阳痫发作多实,阴痫发作多虚;休止期多虚或虚中夹实。

  发病前多有眩晕、头痛而胀、胸闷乏力、喜伸欠等先兆症状,或无明显症状,旋即仆倒、不省人事、面色潮红或紫红,继之转为青紫或苍白、口唇青紫、牙关紧闭、两目上视、项背强直、四肢抽搐、口吐涎沫,或喉中痰鸣,或发怪叫,甚则二便自遗。苏醒后,除感疲乏、头痛外,一如常人,舌质红,苔白腻或黄腻,脉弦数或滑数。

  定痫丸:天麻15g川贝母12g胆南星12g姜半夏12g,麦冬15g,丹参15g,石菖蒲10g,天竺黄10g,全蝎10g,僵蚕10g,琥珀10g,茯神15g,远志10g。

  发痫则面色晦暗或青灰、手足清冷、双眼半开半合、昏聩、偃卧、拘急,或抽搐时作、口吐涎沫、口不啼叫或声音微小,或呆木,或两目上吊数秒乃至数分钟即可恢复,病后对上述症状全然不知,多一日频作数次。醒后周身疲乏,或如常人,舌质淡,苔白腻,脉沉细或沉迟。

  生南星12g,生半夏12g,生白附子10g,川乌12g,黑豆15g,茯苓15g,陈皮12g。

  胆南星15g,姜半夏20g,川贝母6g,竹煎10g,天麻15g,僵蚕10g,全蝎10g,石菖蒲15g。

  急躁易怒、心烦失眠、咳痰不爽、口苦咽干、便秘尿黄,发作后,病情加重,甚则彻夜难眠、目赤,舌红,苔黄腻,脉多沉弦滑而数。

  黄连10g,黄芩12g,黄柏12g,大黄3g,山梔子12g,龙胆草12g,青黛10g,芦荟6g,当归12g,木香10g,麝香0.1g,茯苓15g,姜半夏12g,陈皮10g,全蝎10g,蜈蚣2条。

  反复发痫不愈,神疲乏力、面色苍白、体瘦、纳呆、大便稀溏,舌质淡,苔白腻,脉沉弱。

  党参20g,茯苓15g,白术15g,陈皮12g,法半夏12g,黄连10g,胆南星12g,枳实12g,竹茹10g,远志12g,酸枣仁15g。

  痫病频作,神思恍惚、面色晦暗、头晕目眩、两目干涩、耳轮焦枯不泽、健忘失眠、腰膝酸软、大便干燥,舌红苔薄黄,脉沉细而数。

  党参30g,熟地15g,枸杞15g,淮山药15g,当归12g,山茱萸15g,杜仲15g,、鹿角胶10g,龟板胶10g,牡蛎30g,鳖甲15g,全蝎10g,蜈蚣2条。

  (1)药物治疗的目的:癫痫治疗以药物治疗为主,药物治疗应达到3个目的:①控制发作或最大限度地减少发作次数;②长期治疗无明显不良反应;③使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态。

  1)开始抗癫痫药物治疗:癫痫药物治疗是系统而规范的治疗方案,开始抗癫痫药物治疗意味着需要长期每天服药。是否需要开始药物治疗,需要充分评价,需要基于对再次发作的可能性和治疗可能产生风险两者之间仔细地评估。选择抗癫痫药应该遵循最大的疗效和最小可能发生不良反应的原则。

  在开始对一位新诊断癫痫的抗癫痫药物治疗以前,应该考虑以下方面:①患者具有肯定的癫痫发作。需要排除了其他与癫痫发作相似的其他发作症状。如果发作的性质难以确定,则应该进行一段时期的观察,再做决定。②如果癫痫再发的风险高于抗癫痫药物的不良作用的风险,应开始治疗。一般认为在出现第二次自发发作之后进行AEDs治疗。部分患者尽管有2次以上的自发性发作,但是发作的间隔时间在1年以上,由于发作期太长,对疗效判断以及利益风险的权衡,可以向患者及家属说明情况,暂时推迟治疗。③部分患者仅有1次发作后,可以考虑药物治疗:并非真正首次发作,在此之前,有被忽视的其他发作形式。部分性发作,有明确病因,影像学异常,脑电图有肯定的痫病样放电等,预示再次发作的可能性大。虽然为首次发作,但其典型的临床和脑电图特征符合癫痫综合征的诊断,如LGS以及婴儿痉挛等,可以在首次发作后开始AEDs治疗。④有明确的触发因素,如停服某种药物、酒精戒断、代谢紊乱、睡眠剥夺或者有特定触发因素的反射性癫痫等,可能随潜在的代谢性疾病的纠正或者去除病因而使发作消失,并不需要立刻开始AEDs治疗。

  1)剂量相关的不良反应:是对中枢神经系统的影响。例如,的镇静作用,卡马西平、苯妥英钠引起的头晕、复视、共济失调等与剂量有关。从小剂量幵始缓慢增加剂量,尽可能不超过说明书推荐的最大治疗剂量,可以减轻这类不良反应。

  2)特异体质的不良反应:一般出现在开始治疗的前几周,与剂量无关。部分特异体质的不良反应虽然罕见,但可能危及生命。主要有皮肤损害、严重的肝毒性、血液系统损害等。部分严重者需要立即停药,并积极对症处理。

  4)致畸作用:癫痫女性后代的畸形发生率是正常妇女的2倍左右。大多数研究认为,AEDs是致畸的主要原因。

  1)单药治疗:选择适当的抗癫痫药物进行单药治疗,优势在于有利于减少AED的不良反应,减少抗癫痫药物之间和抗癫痫药物以及非抗癫痫药物之间的相互作用,方便对疗效和不良作用的判断,方案简单,经济负担轻,并且有更好的耐受性。

  要充分重视循证医学提供的证据。选择一线的抗癫痫药物开始癫痫治疗,以小剂量开始,并逐渐达到推荐剂量。如果加量至尚能耐受的剂量水平仍然没有获益,则需要转换为另外一种一线抗癫痫药物或者联合用药。

  2)药物的选择:大多数癫病患者的长期预后与发作初期是否得到正规的抗癫痫治疗有关。在开始治疗之前应该充分向患者本人以及家属解释长期治疗的意义以及潜在的风险,以获得他们对治疗方案的认同,有利于保持良好的依从性。

  ①卡马西平、丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯、、左乙拉西坦、左尼沙胺、加巴喷丁和奥卡西平可用于部分性发作和部分性癫痫的单药治疗。苯妥英尽管疗效确切,但由于其具有非线性药动学特点,容易引起不良反应,药物之间相互作用多,长期使用的副作用明显,已经逐步退出一线用药。

  ②丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯可以用于各种类型的全面性发作和全面性癫痫的单药治疗。

  ③丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯和左乙拉西坦是广谱的AEDs,对局灶性和全面性发作均有效,可作为发作分类不明确时的选择。

  3)合理的多药联合治疗:尽管单药治疗有明显的优势,但是有20%~50%的癲痫患者接受单药治疗,仍然未能很好地控制发作,在这种情况下,可以考虑多药治疗(联合治疗或称为添加治疗)。但是,合用的药物越多,相互作用就越复杂,不良反应的发生率就越高。因此建议最多不要超过3种AEDs联合应用。

  优先选择一种AED的需要考虑:①多种不同作用机制的药物联合应用:尽量选择与目前应用的AED具有不同作用机制的药物。如果添加的药物与现在应用的药物有相同的作用机制,那么不太可能有较好的疗效,不良反应将增加。②避免有相同不良反应、复杂相互作用和酐酶诱导的药物合用。③如果联合治疗仍然不能获得更好的疗效,建议转换为患者最能耐受的治疗,选择疗效与不良反应之间的最佳平衡点,并考虑手术治疗的可能性。

  4)药物相互作用:传统抗癫病药物有复杂的药动学,例如,苯妥英、卡马西平、以及扑米酮是肝酶诱导药,与许多常用的药物,如华法林、口服避孕药、钙通道拮抗药和一些化疗药物等产生相互作用,通过提髙药物代谢酶的活性,造成药物代谢加快,从而降低了合并用药的血浆浓度,使联合用药复杂化。而丙戊酸是肝酶抑制药,能够抑制或者阻滞药物代谢的酶,从而造成同时应用的其他药物代谢速度下降,导致其血浆浓度增高。

  5)治疗药物监测(TDM):治疗药物监测是对治疗目标范围进行检测的手段。血药浓度的参考范围是从大多数人获得满意的癫痫发作控制效果时的浓度范围。

  总体来说,TDM对于下述情况有价值:①获得成功稳定控制发作的患者中,明确基础的有效浓度,目的在将来发作缓解后再发、妊娠、需要与其他非抗癫痫药物合用时,提供参考;②评价疗效差可能的原因,如怀疑患者依从性差;③评价潜在中毒的原因;④评价疗效丧失潜在的原因;⑤判断继续调整药物剂量的余地。

  尽管TDM具有指导价值,需要注意的是,因为患者个体之间有很大的差异,抗癫痫药物的有效剂量应该依靠临床标准判断。

  1)AEDs对中枢神经系统的不良影响在开始治疗的最初几周内最为明显,以后大部分逐渐消退,减少治疗初始阶段的不良作用可以提高患者的依从性。药物治疗应该从较小的剂量开始,缓慢地增加剂量直至发作控制或达到最大可耐受剂量。

  2)治疗过程中患者如果出现剂量相关的副作用,可暂时停止增加剂量或酌情减少当前剂量,待副作用消退后再继续增加至目标剂量。

  3)合理安排服药次数,既要方便治疗,提髙依从性,又要保证疗效。如果发作或药物的不良反应表现为波动形式,则可以考虑选择缓释剂型或者调整服药时间和频率。

  4)患者发作完全缓解超过3~5年;患者患有年龄相关性的癫痫综合征,并且已经到了发作自发缓解的年龄。中止抗癫痫药物应该非常缓慢,减药剂量和减药的时间间隔更长。减药速度越快,出现复发的概率就越大。与苯二氮罩类药物更需要避免快速撤药。

  在撤药以前,需要对患者进行全面的评估。患者即使存在非常轻微以及不频繁的发作,也提示了活动性的癫痫,不能停药。如果患者在撤药的过程中出现以上的发作表现,则很可能需要恢复先前的治疗。

  1)儿童:儿童正处于生长发育和学习的重要阶段,在选择抗癫痫药物时,应充分考虑到药物可能对认知功能的影响。、苯二氮革类以及托吡酯等,有导致认知功能的风险。

  2)孕龄女性:服用酶诱导类的AEDs,能够减弱避孕效果。另外,服用AEDs的女性患者,其畸形率较正常高。所以,孕龄妇女应避免服用能够增加胎儿畸形风险的AEDs。服用AEDs的女性癫痫患者,应该在孕前3个月每天服用叶酸5mg,并且服用AEDs的女性所分娩的新生儿,建议出生后予以肌内注射维生素K 1mg。

  3)老年人癫痫:老年人体内AEDs蛋白结合率减少,药物分布容积减少,同时肝脏和肾脏药物清除率减低,故药物剂量应该减少至成人的1/2左右。另外,因为老年人患病多,应尽可能选择非肝酶诱导或者抑制的药物,减少药物之间的相互作用。同时,老年人对于AEDs的不良反应更为敏感,应减少或者避免应用对认知功能有影响的药物,同时避免造成或者加重骨质疏松的药物。由于老年人容易出现卡马西平以及奥卡西平导致的低钠血症,也应减少使用相关药物。根据推荐,拉莫三嗪以及左乙拉西坦在老年人中的应用有很好的安全性。

  (7)对难治性癫痫的AEDs治疗的原则:对难治性癫痫的AEDs治疗,多数学者倾向于遵循以下原则:①先按发作类型选用一种抗癫痫药,逐渐增加剂量至发作控制同时不出现药物的副作用;②第一种药物无效时,根据患者情况,换用第二种药物或添加治疗,再无效,可再换第三种药物或添加药物治疗,剂量均需加至足够量;③在联合用药时应注意各药物之间的相互作用。

  强直-阵挛状态为威胁生命的紧急情况,多数是由于癫痫病人突然停用或减少原来长期服用的抗痫药物,少数病人是因颅内感染、颅脑外伤或代谢性脑病等引起。除病因治疗外,应在最短时间内终止发作,并保持连续24小时无发作。

  (1)地西泮(安定):为首选药物。常用10mg缓慢静脉注射,但作用持续时间短,需5~10分钟重复应用。或同时给予其他抗癫痫药物。或用地西泮静脉点滴维持,将50~100mg地西泮加人5%葡萄糖生理盐水500ml中静脉滴注,以每小时50~100ml速度为宜。因安定对呼吸有抑制作用,甚至引起呼吸停顿,故使用时应密切观察呼吸和血压,并准备抢救呼吸的手段。

  (2)苯妥英钠:为长作用抗痫药,在应用地西泮控制发作后,通常需要防止其复发。成人剂量15~18mg/kg;该药不影响对病人意识恢复的观察,不抑制呼吸,但可阻断心脏房室传导,注射速度过快可使血压急剧下降,应监测血压和ECG。

  (3)钠(鲁米那):肌注对大部分病人有效。一般用量为8~9mg/kg,1次肌注。该药一般不静注,因其对呼吸中枢抑制作用较强。该药作用慢、持续时间长,与地西泮并用效果较好。

  (4)异戊巴比妥钠:0.5g溶于注射用水10~20ml中缓慢静注。该药比钠对呼吸中枢抑制作用轻,对有明显肝肾功能不全者两药均应慎用。

  发作难以控制者,必要时在EEG监护下行全身麻醉,达到惊厥和痫性电活动都消失的程度。

  反复GTCS会引起脑水肿而使发作不易控制,可快速静滴甘露醇等。高热时给予物理降温,并注意及时纠正血液酸碱失衡和电解质的异常。昏迷病人注意保持呼吸道通畅,必要时行气管插管或切开。

  癲痫持续状态完全控制后,应定时定M维持用药。一般肌注钠0.2g,根据用药情况可6~8小时1次,连续3~4天。病人清醒后改口服抗痫药。

  (5)对症处理:保持呼吸道畅通,必要时气管切开,密切观察生命体征,预防脑水肿和继发感染,降温,维持水、电解质平衡等。

  成功的癫痫外科手术涉及了诸多的环节,但手术患者的选择和手术时机的把握依然是手术成功的关键因素。尽管现在我们仍然缺乏严格的选择患者标准,但是随着技术的进步和接受外科治疗病例的快速上升,在把握“药物难治性”“有较频繁的失能性发作”以及“具有可切除癫痫灶”的总体原则下,认识的角度也呈现多样化。

  1)药物难治性癫痫:药物难治性癫痫普遍被定义为至少应用两种一线适宜于本癫痫类型的抗癫痫药物,单药或者联合治疗,至少2年的治疗观察,症状仍达不到持续的缓解。

  为提髙医疗质量、促进临床研究,ILAE进一步阐述了耐药性癫痫的定义。此定义包含2个层面的意义:①抗癫痫药物的疗效分类;②耐药性癫痫的核心定义为两种正确选择、可耐受的抗癫痫药物经足够疗程及剂量的单药或联合用药仍未能控制发作的癫痫。

  2)适合外科治疗癫痫综合征 “适合于外科治疗的癫痫综合征”的概念,是针对局灶性癫痫,其特征包括具有相对明确的病理生理机制,经几种抗癫痫药物治疗失败后,进一步药物治疗的预后差,而手术治疗效果很好。适合手术治疗癫痫综合征的提出,强调了对上述癫痫类型,可以适当早期地采用手术治疗。

  主要的适合外科治疗癫痫综合征主要包括以下几种类型,而全面性癫痫不适合手术切除治疗:①伴有海马硬化的内侧颞叶癫痫(MTLE),是主要的类型。MTLE也是人类癫痫最常见的类型,也是最多见的难治性类型。早期就可以通过无创性手段确立诊断,在定侧定位准确的情况下,采用外科手术治疗的效果良好。②某些局灶性癫痫,具有明确易于切除的结构性损害。③婴幼儿期,可以通过大脑半球切除术治疗的癫痫类型。

  (4)外科手术方式:总体来说,根据外科治疗目标,外科手术可以分为以下几种。

  1)切除性手术:是指局灶切除癫痫源的外科程序,目的在于消除癫痫源从而消除发作;是最普通,也是所有癫痫外科治疗中最有价值的方法。

  适合切除手术的类型包括局灶性癫痫,并且局灶单一,癫痫灶定位明确的患者。切除手术能够显著的控制发作。目的是尽可能切除整个癫痫灶,并最终消除发作,如内侧颞叶癫痫的选择性海马切除

  脑半球切除术的主要适应证是由于一侧大脑半球严重损伤出现难治性发作,并造成对侧的严重神经功能障碍的情况。在手术前,应对打算切除半球的对侧半球功能进行充分评估。在过去的50年内,脑半球切除术的手术方法得到了一定程度的改进,切除一侧脑组织越来越少,而采用功能性半球切除的逐渐增多。

  2)姑息性手术:是通过离断神经连接的方式(如胼胝体切开以及多处软膜下横切),减少发作的强度和某种类型发作的频率。

  胼胝体切开术:是用手术的方法将部分胼胝体离断。是改善由于强直、失张力发作导致猝倒、脑外伤的主要手段。接受治疗的患者60%~80%发作能够减少50%以上,偶尔发作能够完全缓解。同时,手术后,特别是早期进行手术治疗的患者,其行为以及认知功能也能够获得整体的改善。

  多处软膜下横切术(MST):主要的适应证是针对癫痫源累及了功能区皮质,如语言区皮质以及运动感觉皮质的难治性局灶性癫痫和LKS综合征。通过外科手术方法,在位于功能皮质的癫痫源内,间隔一定的距离,离断水平的纤维联系,能够长期破坏皮质内神经网络的神经元共同放电以及放电传播的环路,这种手术方法可以减少异常放电的过度同步化和减少癫痫发作的传播,而同时保留了脑生理功能。

  3)电刺激术:目前临床已经应用的如迷走神经电刺激,可选择性应用于无法精确定位或不能接受手术切除治疗的患者。

  本文载于《中医内科临证精要与经验》[M]. 天津科学技术出版社, 2018.5

  严文,副教授,副主任医师,佛山市第五人民医院(佛山科学技术学院附属佛山第五医院)中医科主任,康复医学研究所所长助理、广东省康复医学会手功能康复分会秘书、广东省康复医学会康复教育分会理事、广东针灸学会针灸康复结合专业委员会委员、佛山市康复医学质量控制中心秘书、佛山市康复医学会理事兼秘书、佛山市康复医学会骨关节康复专业委员会常务委员。

  擅长老年疾病、骨关节病、颈肩腰腿痛、软组织伤病、运动损伤、脑血管意外、周围性神经疾病、肺病、脾胃病、妇儿杂病等疾病的中医康复协同诊治。

  研究方向:中医康复协同创新,临床护理康复一体化,康复服务“全周期,全流程,全覆盖”,康复管理“精细化、规范化、标准化”,“产学研医用”转化链

  开诊时间:逢周二、周四上午。佛山市第五人民医院康复门诊第2诊室。返回搜狐,查看更多

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